政策力推的分級診療制度，是怎樣一步步幫助病患得到救治的呢？
“今天是孩子被確診為先天性心臟病的第129天，也是手術(shù)后復(fù)查的日子。當(dāng)醫(yī)生檢查完，說出‘孩子恢復(fù)得很好’時，那顆懸著的心終于踏踏實實地落了地。”這位成都的“寶媽”寫下這段話時，如釋重負(fù)。
一次感冒后，眼見孩子一連咳嗽幾天仍不見好，這位“寶媽”便通過兒科醫(yī)療服務(wù)平臺“超級媽力”找到了“離家最近、評價很好”的醫(yī)生陳偉，但當(dāng)陳偉說出“孩子心臟有雜音，可能患有先天性心臟病”，并在電腦上開了轉(zhuǎn)診申請時，這位“寶媽”氣憤地暗想，“一個社區(qū)醫(yī)生怎敢這么草率，僅憑一只聽診器就說孩子患有先天性心臟??？”
這位放心不下的“寶媽”又去了附近的一家醫(yī)院，心臟彩超結(jié)果顯示孩子一切正常。不過，孩子還是經(jīng)常感冒，不得不經(jīng)常去醫(yī)院開藥、輸液、霧化治療。后來陳偉詢問過的一些癥狀在孩子身上陸續(xù)出現(xiàn)，于是這位“寶媽”決定再去找一次陳偉。
經(jīng)過檢查，陳偉堅持孩子可能患有先天性心臟病，并且?guī)椭@位“寶媽”經(jīng)過“華西婦兒聯(lián)盟”，順利轉(zhuǎn)進(jìn)華西附二院。最終，孩子被確診為先天性心臟病，好在沒有錯過最佳治療時間，孩子成功得到救治。
這位“寶媽”對社區(qū)醫(yī)生從不信任到信任的經(jīng)歷，讓人們對成都的分級診療體系刮目相看。
5月10日，21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者在成都高新區(qū)走訪時了解到，作為“華西婦兒聯(lián)盟”項目在全國的首個試點區(qū)，成都高新區(qū)已建立起相對成熟的分級診療體系，全區(qū)共有7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、70余名基層醫(yī)生深度參與。
值得一提的是，在成都高新區(qū)的分級診療體系中，相互保險也深度參與。成都高新區(qū)相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，高新區(qū)將與眾惠相互在聯(lián)合申請發(fā)起設(shè)立全國首個專業(yè)型“眾惠醫(yī)聯(lián)健康相互保險社”。眾惠財產(chǎn)相互保險社董事長李靜透露，作為“華西婦兒聯(lián)盟”的一員，眾惠保險社已聯(lián)合社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生及520名自然人共同發(fā)起“寶無憂家庭醫(yī)生互助計劃”。
“成都高新模式”推廣全省
早在2017年，成都高新區(qū)就聯(lián)合華西附二院、國投高新共同試點打造兒童健康管理服務(wù)項目，即“華西婦兒聯(lián)盟”。
一位三甲醫(yī)院的負(fù)責(zé)人表示：“實現(xiàn)分級診療，并非易事。目前的實際情況是大醫(yī)院人滿為患，社區(qū)醫(yī)院大家又不放心。分級診療中有幾個關(guān)鍵因素，比如轉(zhuǎn)診通道是否暢通，上級醫(yī)院是否舍得放，基層是否接得住等?！?/p>
21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者體驗發(fā)現(xiàn)，居民通過“超級媽力”即可進(jìn)行檔案查詢、線上問診、預(yù)約掛號等操作，就近在基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過“華西婦兒聯(lián)盟”認(rèn)證醫(yī)生體驗“華西”標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)流程、看診流程、用藥流程。對于病情嚴(yán)重、緊急或需要進(jìn)入華西附二院進(jìn)行就診的病患，則可通過分級診療轉(zhuǎn)診系統(tǒng)快速轉(zhuǎn)診至華西附二院門診。
其中，最受關(guān)注的當(dāng)屬醫(yī)生的能力和水平?！霸擁椖客ㄟ^以三甲醫(yī)院為龍頭的聯(lián)盟質(zhì)控委員會、開展典型病歷分析、進(jìn)行聯(lián)盟醫(yī)生培訓(xùn)等多種形式，不僅有效提升了基層醫(yī)生的兒科診療能力，還增進(jìn)了居民對基層醫(yī)生的信任，讓基層首診成為可能?！背啥几咝聟^(qū)中和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任羅洪林說。
具體而言，這一項目成立由華西附二院、高新區(qū)衛(wèi)健部門共同參與的質(zhì)量管理委員會，建立面向基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和醫(yī)生的準(zhǔn)入體系，規(guī)范用藥、診療、轉(zhuǎn)診、隨訪等標(biāo)準(zhǔn)，并牽頭組織醫(yī)生培訓(xùn)工作。
經(jīng)華西附二院認(rèn)證的聯(lián)盟醫(yī)生，統(tǒng)一使用標(biāo)準(zhǔn)化的華西婦兒聯(lián)盟結(jié)構(gòu)化病歷，并對病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督把關(guān)，對聯(lián)盟醫(yī)生問診、查體、檢查、用藥等診療行為開展個性化評價指導(dǎo)。目前，已建立《華西婦兒聯(lián)盟培訓(xùn)及考核體系》，制定《結(jié)構(gòu)化病歷填寫規(guī)范制度》、《規(guī)范化轉(zhuǎn)診和處置制度》等質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，對50類兒科常見病臨床路徑等開展培訓(xùn)，聯(lián)盟醫(yī)生考核認(rèn)證率控制在10%。
前述“寶媽”坦言：“像陳偉這樣的醫(yī)生是經(jīng)‘華西婦兒聯(lián)盟’、華西附二院培養(yǎng)并頒發(fā)證書的，這類持證社區(qū)醫(yī)院及醫(yī)生應(yīng)該成為媽媽帶孩子就醫(yī)時的優(yōu)先選擇。”
成都高新區(qū)相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，2018年底，四川省將成都高新區(qū)模式向全省推廣。截至目前，“華西婦兒聯(lián)盟”已覆蓋成都市9個區(qū)縣，包括婦幼保健院8家、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)107家、認(rèn)證家庭醫(yī)生82名，并正向達(dá)州、巴中、眉山、資陽、西昌等地數(shù)十家醫(yī)療機(jī)構(gòu)拓展。
目前，這一項目已為成都市21302人次輕癥兒童提供線上預(yù)約、標(biāo)準(zhǔn)化看診及直付結(jié)算體驗，近1.5萬人次的基層就診量中僅1.2%患兒轉(zhuǎn)診到華西附二院。試點區(qū)域中，基層兒科看診人次同比增長79.8%，次均看診費(fèi)用55.68元，同比下降34.20%。
“‘華西婦兒聯(lián)盟’將進(jìn)一步夯實基層學(xué)校至社區(qū)家庭醫(yī)生處的轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)，在成都高新區(qū)64所幼兒園、小學(xué)，開展學(xué)校醫(yī)務(wù)室、保健室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，培訓(xùn)166名校醫(yī)、保健員?！比A西附二院黨委書記王素霞透露。
全國首個專業(yè)型相互保險社
對于能在家門口就享受到“華西”標(biāo)準(zhǔn)的兒科醫(yī)療服務(wù)，還可以通過加入“互助計劃”幫助患兒家庭解決“門診費(fèi)用高，兒科用藥貴”的問題，不少居民十分關(guān)心。
21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者實測“寶無憂家庭醫(yī)生互助計劃”發(fā)現(xiàn)，“寶無憂家庭醫(yī)生互助計劃”既含有“華西婦兒聯(lián)盟”家庭醫(yī)生的規(guī)范診療和健康管理服務(wù)，也包含有直付型醫(yī)療費(fèi)用報銷和高額百萬醫(yī)療保障，與成都兒童基本社保政策有效銜接，并嵌入了一系列控費(fèi)措施和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的激勵機(jī)制。
對于其中幾個金額，李靜解釋：“針對成都市兒童社保暨少兒互助金200元的門診報銷上限，該產(chǎn)品提供無門檻的2000元門診費(fèi)用直賠，并較社保保障范圍更廣，涵蓋了住院醫(yī)療費(fèi)、特定門診醫(yī)療費(fèi)、門診手術(shù)醫(yī)療費(fèi)、住院前后門急診醫(yī)療費(fèi)用等，并包含了社保目錄外的自費(fèi)藥、進(jìn)口藥、護(hù)理費(fèi)等內(nèi)容；對少兒互助金報銷后的剩余部分進(jìn)行有效兜底，最高保障可達(dá)100萬元，避免罹患重疾大病的患兒家庭因病致貧、因病返貧。這一產(chǎn)品不以盈利為目的，以收支平衡為原則?！?/p>
南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來表示，分級診療涉及到的一些服務(wù)項目不在社保報銷范圍之內(nèi)，分級診療培養(yǎng)的是全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生，這些醫(yī)生有義務(wù)從疾病預(yù)防、慢病管理、小病診療、大病轉(zhuǎn)診等方面做好居民的初級守門人，商業(yè)保險可以為其中一些服務(wù)項目提供報銷，進(jìn)行有益補(bǔ)充。
其中，控費(fèi)是重要目的。在這方面，“華西婦兒聯(lián)盟”在“寶無憂家庭醫(yī)生互助計劃”中嵌入了一系列激勵機(jī)制，比如建立有償家庭醫(yī)生簽約機(jī)制，為每位患者提供經(jīng)認(rèn)證的專屬家庭醫(yī)生一對一服務(wù)，建立電子病歷，提供日常健康咨詢、健康管理、預(yù)防保健服務(wù)，降低患病幾率及診療費(fèi)用；對診療費(fèi)用進(jìn)行全面測算、日常追蹤以及監(jiān)測管理，強(qiáng)化與兒科常見病診療路徑的比對，通過信息技術(shù)平臺及時偵測排查費(fèi)用異常情況；基于相互保險權(quán)益共享機(jī)制進(jìn)行結(jié)余分配獎勵，因有效健康管理致使賠付費(fèi)用產(chǎn)生結(jié)余，其絕大部分將用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生獎勵。
目前，推行的“寶無憂家庭醫(yī)生互助計劃”由聯(lián)盟醫(yī)生、聯(lián)盟醫(yī)院、家庭醫(yī)生、眾惠保險社共同簽訂會員公約，并約定這一計劃年度盈余中不低于70%部分將用于提升改善聯(lián)盟醫(yī)院的服務(wù)條件、開展培訓(xùn)或獎勵聯(lián)盟醫(yī)院及醫(yī)技人員。李靜表示：“該模式將有效推動醫(yī)療費(fèi)用由被動監(jiān)督，向醫(yī)生主動優(yōu)化診療路徑管控醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)變?！?/p>
對于眾惠保險社將在成都高新區(qū)申請設(shè)立全國首個專業(yè)型“眾惠醫(yī)聯(lián)健康相互保險社”，李靜表示，“該機(jī)構(gòu)定位為非盈利性法人機(jī)構(gòu)，專營以醫(yī)生為中心的互助保險計劃，在全國范圍內(nèi)為婦兒全周期健康管理及醫(yī)療服務(wù)提供金融工具支持，并向居民提供介于社保與傳統(tǒng)商業(yè)保險之間的普惠性非盈利互助保險計劃，共同構(gòu)建多層次保障市場?！?/p>
李靜表示，下一階段，本社也會加大在成都高新區(qū)資源投入力度，比如按照銀保監(jiān)會相關(guān)監(jiān)管要求，在成都申請設(shè)立專門的眾惠醫(yī)聯(lián)營業(yè)總部，安排更多的工作人員和技術(shù)開發(fā)力量投入項目中，配合成都高新區(qū)全國首個婦兒健康管理示范區(qū)建設(shè)。
李靜認(rèn)為，通過互助保險形式，打通籌資、支付、激勵環(huán)節(jié)，推動聯(lián)盟產(chǎn)品形態(tài)、各方分配機(jī)制、患者風(fēng)險兜底、機(jī)構(gòu)籌資造血、醫(yī)生績效激勵等各相關(guān)環(huán)節(jié)最終落到實處，形成全鏈條管理閉環(huán)，并以“相互保險+科技”為支撐，向全國進(jìn)行復(fù)制推廣分級診療“成都高新模式”。
